Гинекомастия: клінічная карціна, метады дыягностыкі і класіфікацыя захворвання



Гинекомастия - захворванне са складаным полиэтиологическим механізмам развіцця, якое выяўляецца ў выглядзе двухбаковага (значна радзей - аднабаковага) павелічэння грудных залоз у мужчын. Падобныя змены адбываюцца за кошт гіпертрафіі жалезістай, злучальнай і тлушчавай тканіны.

У адпаведнасці з агульнапрынятай у медыцыне сістэмай класіфікацыі МКБ N62 ўпершыню захворванне было апісана ў другой палове XVIII стагоддзя, а назва паходзіць з камбінацыі лацінскіх тэрмінаў «gynes», што ў перакладзе азначае «жанчына» і «mastos» - «грудзі».



Развіццё і далейшае функцыянаванне грудных залоз залежыць ад уздзеяння шэрагу гармонаў: андрогенов, эстрагенаў, соматотропного гармону, пролактіна і гонадотропные гармона гіпофізу.

Падчас унутрычэраўнага развіцця тканіна малочных залоз закладваецца ў дзяцей обоего полу. Далейшае фарміраванне грудзей залежыць ад суадносін андрогенов і эстрагенаў. Пры высокай актыўнасці апошніх грудныя залозы развіваюцца па жаночым тыпе і, адпаведна, наадварот.

Інактывацыі стэроідных гармонаў адбываецца пераважна ў печані, нырках, у меншай ступені - у кішачніку. У печані неактыўныя метабаліты гэтых біялагічных злучэнняў распадаюцца на растваральныя рэчывы і элиминируются ныркамі з мочой. Частка метабалітаў пранікаюць у кішачнік праз жэлчэвыводзяшчей шляхі і затым зноў трапляюць у сістэмны крывацёк.

Таму тэарэтычна, паталогія любога з пералічаных органаў можа стаць прычынай парушэння гарманальнага балансу. Аднак большасць спецыялістаў схіляюцца да думкі, што гинекомастия ўзнікае ў выніку павышэння канцэнтрацыі эстрагенаў.

Яны ўтвараюцца з глюкакартыкоідаў пад уплывам пэўных ферментаў печані або андрогенов ў працэсе спецыфічных ператварэнняў у перыферычнай тканіны.

Калі абагульніць ўсе наяўныя на сённяшні дзень дадзеныя пра этыялогію і патагенезе гинекомастии, можна вылучыць найбольш верагодныя прычыны ўзнікнення захворвання.

гэта:



• опухолевые паразы грудных залоз, пры падобных паталогіях ўзровень эстрагену не перавышае нармальны, аднак колькасць рэцэптараў да эстрогену павялічваецца;
• эстрогенсекретирующие наватворы, у прыватнасці, рак клетак Лейдига, наватворы, якія выпрацоўваюць хорионический гонадотропіна чалавека, паталогіі кары наднырачнікаў;
• атлусценне, пры якім адбываецца ўзмоцненая трансфармацыя андрогенов ў эстрагены пад уплывам тканкавай БЕЛТА;
• наступствы вялікіх доз лекавых прэпаратаў, якія змяшчаюць эстрогены і іншыя гармоны кары наднырачнікаў, медыкаментаў, якія ўплываюць на сінтэз ДНК у клетках грудной залозы (напрыклад, сродкі для лячэння рака прадсталёвай залозы), да слова, гинекомастия не рэдкасць сярод бодзібілдараў, якія «сядзяць» на пазіцыі, метадалагічнай для дасягнення аптымальнага выніку трэніровак;
• другасныя ці першасныя парушэнні функцыі палавых залоз, напрыклад, сіндром Клайнфельтера, запаленне яечкаў, лекавая ці хірургічная орхиэктомия, прастатыт;
• змена канцэнтрацыі глабуліну, які адрозніваецца здольнасцю звязваць палавыя гармоны, такі стан узнікае пры паталогіі шчытападобнай залозы, печані, тэрапіі пэўнымі лекавымі сродкамі (некаторыя діуретікі, інгібітары АПФ, симпатолитики, нейралептыкаў і антыдэпрэсанты, сардэчныя глікозіды і інш.);
• спадчынныя дэфекты эстрогеновых і андрогеновых рэцэптараў і органаў палавой сістэмы (у прыватнасці, гипогонадизм, акромегалия).

Ролю падвышанай выпрацоўкі пролактіна ў патагенезе разрастання тканін грудных залоз да гэтага часу не пацверджана. Спецыялісты ўпэўнены, што павелічэнне канцэнтрацыі гэтага гармону негатыўна ўплывае на актыўнасць гонадотропіна, аднак у многіх мужчын з дыягназам гинекомастия ўзровень пролактіна застаецца ў межах нормы, і наадварот - Гіперпралактынэмія далёка не заўсёды суправаджаецца павелічэннем памеру малочных залоз у мужчын.

Асаблівасці клінічных сімптомаў паталогіі залежаць ад дакладнага віду гинекомастии і стадыі. Тыповым праявай служыць павелічэнне памеру грудной залозы, якія фармуюць па-за залежнасці ад узросту мужчыны.

У цяжкіх выпадках разрастанне тканін можа дасягаць 10 см і больш. Пры гэтым важна адрозніваць паталагічную праліферацыі клетак ад празмернага адклады тлушчу. На пачатковых стадыях пацыент адзначае сарамлівасць пры нашэнні звыклай адзення, але ў цяжкіх выпадках разрастанне тканін можа дасягаць 10 см і больш. Як правіла, падобныя змены адзначаюць з абодвух бакоў.

Дыягнаставанне гинекомастии пачынаецца з агляду пацыента. Доктар адзначае агульныя асаблівасці канстытуцыі, асабліва, залішняя вага, праводзіць пальпацыю яечкаў і гіпертрафаваных малочных залоз.

Акрамя стандартнага клінічнага аналізу крыві і вызначэння ўзроўню глюкозы, неабходна лабараторным шляхам праверыць наступныя паказчыкі (вынікі ацэньваюць у дынаміцы):

• тэстастэрон і эстрадиол;
• лютеинизирующий і фолликулостимулирующий гармон;
• пролактін;
• тіреотропного гармон;
• хорионический гонадотропіна;
• α-фетопротеин;
• які злучае палавыя гармоны глабулін (у бланках лабараторных даследаванняў гэты аналіз пазначаюць СССГ, ГСПГ, ПССГ).

Дадаткова праводзяць тэсты для ацэнкі функцыянавання нырак і печані. Таксама выключаюць цяжкія сістэмныя прыроджаныя і набытыя паталогіі, асабліва злаякасныя новаўтварэнні. Абавязковай даследаваннем з'яўляецца УГД машонкі, прастаты і грудных залоз. Апошняе дазваляе сапраўды ўсталяваць колькасныя суадносіны жалезістай і тлушчавай тканіны. Акрамя таго, праводзяць мамаграфію.

Калі мяркуецца гинекомастия, запісваюцца на прыём да эндакрынолага, ўролага. У далейшым, па меры атрымання вынікаў дыягнастычных маніпуляцый, пацыента могуць накіраваць да профільнага спецыяліста (анколага, тэрапеўта).

Пры класіфікацыі захворвання вылучаюць наступныя віды гинекомастии:

• Ілжывая (яе таксама называюць липомастией або адипозомастией), адрозніваецца перавагай ліпіднай тканіны ў гіпертрафаванай малочнай залозе.
• Праўдзівая, характарызуецца вялікім аб'ёмам жалезістай тканіны. У сваю чаргу, бывае фізіялагічнай, якая развіваецца ў нованароджаных, падлеткаў, у юнацкім і сталым узросце, і паталагічнай.

У залежнасці ад патофизиологических змяненняў у тканінах грудной залозы гинекомастия бывае дыфузнай і вузлавой. Таксама адрозніваюць адно-і двухбаковае паразу. Доктара адзначаюць, што левабаковая форма паталогіі сустракаецца часцей, і нават пры двухбаковым выглядзе захворвання левая грудзі павялічана некалькі больш.

Акрамя таго, па гістологіческім прыкметах гинекомастия бывае:

• паренхиматозной, якая суправаджаецца гіпертрафіяй з фарміраваннем дзелек;
• міжтканкавай, якое адрозніваецца разрастаннем злучальнай тканіны з агменямі адклады тлушчу.

У залежнасці ад выказваньня паталагічных змен вылучаюць чатыры ступені гинекомастии:

• на першай адзначаюць мінімальныя парушэнні;
• на другі ўшчыльненне не перавышае дыяметра Ареола;
• на трэцяй ўшчыльненне па памеры параўноўваецца з Ареола соску;
• на чацвёртай ўшчыльненне перавышае дыяметр Ареола.

У клінічным цячэнні гинекомастии адрозніваюць некалькі стадый:

• якая развіваецца (альбо пролиферативная), працягваецца да паўгода, на дадзеным этапе пры правільна падабраным кансерватыўным лячэнні магчымая рэгрэсія паталагічнага працэсу;
• прамежкавая, доўжыцца да 12 месяцаў, адрозніваецца далейшым пераўтварэннем жалезістай тканіны;
• фіброзная, гэта канчатковы этап, на якім лекавая тэрапія не прынясе выніку, выправіць сітуацыю можна пры дапамозе аперацыі з далейшым медыкаментозным ліквідацыяй прычыны захворвання.

Безопераціонно лячэнне гинекомастии праводзяць пры дапамозе антиэстрогенов. У прыватнасці, паказаны Тамоксифен. Дазоўку разлічваюць індывідуальна, аднак у большасці выпадкаў яна складае па 0,1 г двойчы ў суткі. Эфект ад тэрапіі пры дапамозе таблетак, якія змяшчаюць тэстастэрон, дигидротестостерон ў цяперашні час не даказаны. Пры адсутнасці спадарожных захворвання фізіялагічная гинекомастия звычайна праходзіць самастойна.

Некаторыя аддаюць перавагу лячэнне гинекомастии ў хатніх умовах па рэцэптах народных лекараў.

Рэкамендуюць наступныя сродкі:

• Змяшаць у роўных прапорцыях здробнены корань жэньшэня, кару йохимбе (гэтыя інгрэдыенты можна набыць у спецыялізаваных крамах альбо замовіць праз інтэрнэт), лісця двулопастного гінкго і свежесрезанные травы аўса. Ўзяць прыблізна 200 г сумесі (каля 20-30 ст.л.), заліць літрам медыцынскага спірту і настойваць у халадзільніку 14 дзён. Прымаць па палове чайнай лыжкі 3-4 разу ў суткі на працягу 8-12 тыдняў.
• Змяшаць жэньшэнь, лісце маліны і корань саладкакораня у суадносінах 3: 1: 1. Заліць сталовую лыжку паловай літра кіпеню, настаяць, працадзіць і піць на працягу дня. Курс лячэння - не менш за 12 тыдняў.

Гинекомастия часта з'яўляецца падставай прапанаваць пацыенту хірургічнае ўмяшанне. У першую чаргу, яна носіць выключна касметычны характар. Мужчына з падобным дыягназам часта адчувае псіхалагічны дыскамфорт, сэксуальную дэзадаптацыі.

Аперацыю праводзяць адным з наступных спосабаў:

• падскурная мастэктомия з захаваннем грудной фасцыі і падскурнай клятчаткі, паказана таксама пры опухолевых працэсах;
• падскурная мастэктомия ў спалучэнні з выдаленнем лішкаў тлушчавай тканіны, паказана пры ілжывай форме захворвання, адначасова хірург пераносіць ўверх Соскова-альвеалярны комплекс для дасягнення аптымальнага эстэтычнага выніку;
• эндаскапічная мастэктомия, паказаная на пачатковых стадыях паталагічнага працэсу.

Звычайна хірургічнае ўмяшанне пераносіцца добра. Поўная рэабілітацыя доўжыцца месяц (праз гэты час можна без абмежаванняў займацца фізічнай працай), аднак тэрмін знаходжання ў стацыянары не перавышае 48 гадзін, а бальнічны пацыенту выдаюць на 7-10 дзён.

Ад аперацыі лекары рэкамендуюць ўстрымацца:

• пры фізіялагічнай гинекомастии ў раннім узросце, калі высокая верагоднасць спантаннай рэгрэсіі;
• пажылым пацыентам, у якіх аднаўленне пасля хірургічнага ўмяшання займае значна больш часу, а сама аперацыя спалучаная з пэўнымі рызыкамі;
• пры розных супрацьпаказанні да правядзення працэдуры.

Прагноз захворвання ў першую чаргу залежыць ад яго тыпу. Фізіялагічная форма знікае самастойна на працягу некалькіх гадоў без якіх-небудзь умяшанняў лекара. Аднак калі гаворка ідзе пра паталагічнай гинекомастии, зыход вызначаецца цяжарам плыні асноўнага захворвання.

Гинекомастия ілжывая і праўдзівая: кароткая характарыстыка дадзеных формаў паталогіі

Тып гинекомастии можна вызначыць пасля правядзення ультрагукавога абследавання. Першы тып гинекомастии (праўдзівая) анатамічна выглядае як гіпертрафія жалезістай тканіны ў вобласці малочнай залозы.

Ліпіднага і фіброзная тканіна прадстаўлена ў мінімальнай колькасці. Змяшаная гинекомастия тыпу IIa, таксама суправаджаецца разрастаннем жалезістых структур (асабліва ў вобласці грудной мышцы), адначасова адбываецца праліферацыя злучальнай тканіны. Падобная форма захворвання звычайна ўзнікае на фоне прыёму пэўных лекавых прэпаратаў. Нярэдка, акрамя выяўленага павелічэння памеру грудной залозы, з саскоў вылучаецца празрысты сакрэт.

Пры змяшанай гинекомастии тыпу IIb таксама адзначаюць праліферацыі жалезістай тканіны, аднак у структуры гіпертрафаванай малочнай залозы пераважаюць ліпідны адклады.

Таксама для такога тыпу паталогіі характэрны фіброзны працэс. Звычайна суправаджаецца змяненнем знешняга выгляду саска і навакольнага яго Ареола. Трэці тып захворвання - гинекомастия ілжывая, якую таксама называюць липомастией.

Патофизиологическими асаблівасцямі такой формы паталогіі служыць павелічэнне памеру малочнай залозы за кошт ліпіднай тканіны. Звычайна суправаджаецца змяненнем масы цела ў большы бок аж да цяжкага атлусцення. Для лячэння падобнай паталогіі паказана аперацыя, якая ўключае не толькі ліпасакцыю, але і агульную карэкцыю вонкавага выгляду грудзей.

Хоць хірургічнае ўмяшанне дастаткова складанае, верагоднасць ускладненняў мінімальная, а рызыка рэцыдыву адсутнічае пры адпаведнай карэкцыі ладу жыцця і харчавання.

Гинекомастия ў мужчын: паталагічная форма захворвання

Паталагічная (праўдзівая) форма захворвання з'яўляецца следствам анкалагічных новаўтварэнняў рознай лакалізацыі, эндакрынных парушэнняў, сістэмных паталогій і прыёму шэрагу лекавых прэпаратаў.

Так, гинекомастия ў мужчын, выкліканая дэфіцытам тэстастэрону, можа быць справакавана наступнымі захворваннямі:

• Павышэнне выпрацоўкі глабуліну. Важнай функцыяй дадзенага біялагічна актыўнага злучэння з'яўляецца звязванне гармонаў у печані. Таму павышэнне канцэнтрацыі глабуліну непазбежна прыводзіць да зніжэння ўзроўню тэстастэрону.
• Другасны гипогонадизм на фоне зніжэння функцыянальнай актыўнасці гіпофізу і гіпаталамуса. З-за прыгнёту сінтэзу гипофизарного гонадропина яечкі не выпрацоўваюць патрэбнай колькасці тэстастэрону, адпаведна, узрастае ўплыў эстрагенаў на тканіны малочнай залозы.
• Хранічная нырачная недастатковасць. Спецыялісты ўстанавілі, што такая паталогія прыводзіць да зніжэння сакраторнай функцыі клетак Лейдига, якія выпрацоўваюць тэстастэрон. У дадзеным выпадку гинекомастия у мужчын спалучаецца з выяўленай інтаксікацыяй.
• Цяжкія паталогіі печані. Такія захворванні суправаджаюцца прыгнётам метабалізму андрогенов. У выніку канцэнтрацыя вольнага тэстастэрону ў крыві зніжаецца. У той жа час няздольнасць печані інактівірованные эстраген прыводзіць да яго адваротнага паступлення па жоўцевых пратоках ў стрававальны тракт і далей - у сістэмны крывацёк.

Захворванне таксама ўзнікае і на фоне падвышанай сакрэцыі эстрагенаў. Аднак павялічаная канцэнтрацыя эстрадиола спецыфічным чынам ўплывае на гипоталамо-гипофизарную сістэму, зніжаючы тым самым выпрацоўку лютеинизирующего гармона. Гэта ў сваю чаргу прыводзіць да прыгнёту сінтэзу тэстастэрону ў клетках Лейдига ў яечках.

Гинекомастия у мужчын на фоне павышэння канцэнтрацыі эстрагену адзначаецца ў такіх выпадках:

• Тырэятаксікоз. Паводле розных звестак, гіпертрафія тканін малочнай залозы ўзнікае ў 10-40% выпадкаў. На фоне парушэння работы шчытападобнай залозы ўзмацняецца пераўтварэнне андрогенов ў перыферычнай тканіны, таксама падвышаецца сінтэз андростендиона ў кары наднырачнікаў, які ў далейшым трансфармуецца ў эстрагены.
• Сіндром Клайнфельтера. Спадчыннае захворванне, якое суправаджаецца павышэннем адчувальнасці клеткавых рэцэптараў да эстрогену. Нярэдка, гинекомастия у мужчын з'яўляецца адным з першых сімптомаў паталогіі.
• Сіндром Рейфенштейна. Гэта таксама генетычнае парушэнне, якое характарызуецца падвышанай прадукцыяй эстрагенаў. У такім выпадку павелічэнне памеру грудных залоз адзначаюць у падлеткавым узросце, і ў адрозненне ад фізіялагічнай гинекомастии, рэгрэсу паталогіі не адбываецца.
• Рэдка сустракаемая форма гинекомастии, абумоўленая падвышанай актыўнасцю БЕЛТА, пад уплывам якой адбываецца трансфармацыя андрогенов ў эстрагены. У цяжкіх выпадках дадзенай паталогіі гэты працэс паскараецца ў 10 разоў.
• Прыроджаная Гіпаплазія наднырачнікаў і іншыя стану, якія суправаджаюцца парушэннем стероидогенеза.
• Андрогенсекретирующие пухліны наднырачнікаў, стымулюючыя сінтэз андростендиона.
• Пухліна клетак Лейдига, якая спрыяе выпрацоўцы эстрадиола.
• Пухліна, прадукуюць ХГЧ (герминогенные наватворы яечка, карцынома па-за залежнасці ад лакалізацыі).

Гинекомастия у мужчин может также развиваться на фоне пролактиномы и других внутричерепных поражениях отделов гипоталамо-гипофизарной системы.

Подобные образования приводят к повышенному уровню пролактина.

Такое эндокринное нарушение становится причиной так называемого гиперпролактинемического гипогонадизма. Стимулирует синтез пролактина и гипотиреоз. Нередко гинекомастия у мужчин развивается на фоне длительного приема определенных лекарственных препаратов.

Наиболее опасными в плане гипертрофии тканей молочной железы являются следующие медикаменты:

• эстрогены и антиандрогенные средства (Проскар, Аводарт, Андрокур);
• антагонисты кальция (в особенности Изоптин, в меньшей степени Адалат, Дилтиазем);
• противоопухолевые препараты (Паракт, Араноза, Алкеран и др.);
• сердечные гликозиды (Дигоксин, Новодигал, Строфантин);
• блокаторы Н2-рецепторов (Зантак);
• ингибиторы АПФ (Капотен, Берлиприл).

Это далеко не полный перечень препаратов, способных вызвать такое осложнение, как гинекомастия у мужчин. Однако прочие медикаменты (антидепрессанты, Спиронолактон, Кетоконазол и др.) сопровождаются подобным побочным эффектом в единичных случаях. Заболевание нередко является следствием пристрастия к синтетическим наркотикам.

Гинекомастия: что это такое у женщин, физиологическая гинекомастия у мужчин и детей

Заболевание, обусловленное возрастными изменениями гормонального фона, проявляется в виде незначительного увеличения грудных желез .

Различают следующие типы физиологической гинекомастии:

• У новорожденных (неонатальная гинекомастия). Развивается под влиянием материнских эстрогенов, попадающих в организм мальчика через плаценту. Длится недолго, исчезает спонтанно и лечения не требует.
• Подростковая (ювенильная или пубертатная). Считается вариантом нормы. Пик проявления приходится на 13–14 лет. Терапию не проводят, так как патологический процесс самостоятельно прекращается спустя какое-то время (обычно, в период от полугода до 3 лет). Развития заболевания связывают с повышением концентрации лептина, который стимулирует образование эстрогенов в периферических тканях.

• В пожилом возрасте регистрируют до 80% физиологической гинекомастии. Обычно заболевание возникает у мужчин после 50 лет. Основной причиной патологии является относительный избыток эстрогена на фоне снижения выработки тестостерона.

Развитие гинекомастии у мужчин может происходить и без изменения соотношения андрогенов и эстрогенов. Одной из вероятных причин подобных нарушений считают повышение тканевой чувствительности к эстрогенам. При этом показатели лабораторных анализов долгое время остаются в пределах нормы. Такую форму заболевания называют идиопатической. На интернет-форумах многие пользователи задают вопрос: гинекомастия — что это такое у женщин.

Однако нет необходимости искать фото и симптомы этой патологии на просторах сети, так как ее попросту не существует. Гипертрофия тканей молочной железы возможна только у представителей мужского пола. У женщин небольшое увеличение груди является физиологическим признаком беременности и предменструального синдрома.